AND vai DNR

Kun etenevän sairauden parantavat hoidot eivät enää olemahdollisia, joudutaan tekemään uusi hoitolinjaus. Tavoitteeksi tulee kuolemaalähestyvän ihmisen loppuelämän oireettomuuden ja elämän mukavuuden lisääminen.Edellytyksenä uudelle hoidon suuntaamiselle on, että lääkäri havaitseepotilaansa olevan kuolemassa. Tämä ei aina ole osoittautunut helpoksi.

 

 DNR (ei elvytetä) tai DNaR (ei yritetä elvytystä)lyhenteiden sijaan on viime aikoina esitetty käytettäväksi AND lyhennettä. Senajatus on sallia lähestyvä luonnollinen kuolema (allow natural death).Ajatellaan, että kuolema ei enää ole lykättävissä. Infektioiden hoidolla,verituotteilla tai ravitsemus- ja nesteytyshoidolla ei saavuteta potilaan loppuelämänkannalta merkittävää lisähyötyä. Päinvastoin lisätutkimukset ja invasiivisethoidot saattavat lisätä kärsimystä.

 

 

 

Muutos hoidollisessa ajattelussa on merkittävä. Muutokset laboratorioarvoissa ilmentävät elimistön hiipumista. Kohonnut CRP ja laskeva albumiiniarvo eivät tuolloin johda antibioottihoitoon vaan ajatukseen lyhyestä elinaikaennusteesta. Kollega Voitto Järvimäen sanoin potilasta ”ei kytketä respiraattorin nokkaan, vaan pannaan kynttilät palamaan ja kutsutaan edunsaajat vierelle”.

 

Onko akuuttilääketieteen periaatteiden hylkääminen näissä tilanteissa potilaan hylkäämistä? Näkisin asian olevan päinvastoin. Lähestyvän kuoleman havaitseminen antaa lääkärille mahdollisuuden suoda potilaalleen vielä tilaisuuden toteuttaa kuolevan rooliaan. Siihen kuuluu henkisen perinnön jättäminen läheisille, yhteisen elämän muisteleminen ja jäähyväisten jättö. Ihmisen sitominen lääketieteellisen logiikan mukaisiin hoitotoimiin tekee hänestä potilaan sellaisessa vaiheessa, missä se estää ja rajoittaa inhimillisen lopun täyttymistä.

 

Ihmiset ovat elämänsä lopussakin usein varsin ambivalentteja, jolloin voi olla vaikeaa toteuttaa saattohoidon periaatteita. Kirurgilta odotetaan, että hän poistaisi kuolemaa tuottavan syövän tai tekisi toimenpiteellään irtisanoutuneen elimistön osan taas toimivaksi. Potilas ei halua kuolla, mutta ei oikein enää jaksa elääkään.

 

Epätoivoinen ihminen hakee irrationaalisiakin hoitomahdollisuuksia. Ei ole helppoa sanoa, ettei anna kuihtuvalle kuolevalle potilaalle ravitsemushoitoa tai kuivuvalle nestehoitoa. Kuitenkin näiden hoitopäätösten tekeminen on juuri sitä, mikä auttaa ihmistä irtautumaan elämästä mahdollisimman tuskattomasti. Sentraalisen suonensisäisen katetrin laitto saattohoitoon lähettämistä edeltävänä päivänä on itsensä ja potilaan pettämistä ja vastuun siirtoa.

 

Irtautuminen akuuttilääketieteen ajattelusta saattohoitotilanteessa merkitsee usein nopean oirelievityksen korostumista perusteellisen tilanneselvittelyn sijaan. Kun tiedetään potilaan pian kuolevan, kivunhoito on oleellisempaa kuin magneettikuvan ottaminen. Orientaation vaihtaminen akuuttiosastolla tai päivystyksessä aivoinfarktin liuotuksesta morfiinin aloittamiseen  kuolevalla syöpäpotilaalla vaatii tilannetajua ja osaamista. On myös osattava erottaa tilanteet, joissa levinnyttä syöpää sairastava potilas tarvitseekin kirurgista asiaan puuttumista. Tästä esimerkkinä ovat esimerkiksi hengitysteiden tai mahasuolikanavan stenttaukset.

 

Päivystystilanteissa tulisikin käyttää myös palliatiivista osaamista. Jos itse ei osaa lievittää kipua, tulisi normaalin lääkärin toimintatavan mukaisesti konsultoida. 

 

Liki kaikissa tutkimuksissa syöpäpotilaan kivunhoidosta kummittelee maaginen 50 %. Puolet syöpäpotilaista saavat kipulääkitystä. Puolet kivuliaista syöpäpotilaista saa riittävää kipulääkitystä elämän loppupuolella. Todennäköisyys saada kipulääkettä on siten sattumanvaraista, puolet saa toinen puoli ei.

 

Solunsalpaajahoitojen tai muiden aktiivisten tautiin suuntautuvien hoitojen jatkaminen kun tehoa ei ole enää odotettavissa ei ole potilaan parhaaksi toimimista. Tulee vain havaita ne potilaat ja ne tilanteet, joissa niistä on parasta luopua. Saattohoitoon tulee edelleen potilaita keuhkopöhössä vahvan nesteytyksen jälkeen, hoidon haittavaikutusten loppuunkuluttamina sekä tilanteissa joissa leikkaushaava tekee viimeiset kaksi viikkoa todella tukaliksi.

 

Kantilainen periaate tee toiselle niin kuin haluaisit itsellesi tehtävän pätee kuolemaa lähestyvien ihmisten hoidossakin. Minä en haluaisi vaikeaa neuropatiaa loppusuorallani, en ruokintaletkua pitkittämään viimeisiä kärsimyksen täyteisiä viikkojani enkä auki repsottavaa leikkaushaavaa, mistä valuu kaikki suoneen tiputettu neste kun albumiini ei riitä pitämään sitä suonen sisällä. En myöskään halua, että hoitava lääkärini sanoo ettei tiedä kuinka lievittäisi vaikeaa oloani tai omaisteni hätää.

 

Ei elvytetä päätöksen tekeminen kuolevalle on turhaa, koska ei hän kuitenkaan elpyisi sydänpysähdyksestä vaikka se tapahtuisi sairaalaosastolla. Se on sumuverhoa, jota laskemme kun pelkäämme ettemme osaa ahdistumatta auttaa lähimmäistämme hänen kuolemansa lähestyessä.

 

(Julkaistu Suomen Lääkärilehdessä 14.10.2011 / Pääkirjoitus)


Palaa blogilistaukseen